Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Çocuk hematolojisi ve onkolojisi süreçlerinde hayati başarı, farklı uzmanlıkların bir orkestra gibi uyumlu hareket ettiği multidisipliner yaklaşımlar ve en güncel bilimsel tanı protokolleri ile sağlanır. Çocuk nörolojisi kesintisiz izlem rehberi ise bu sistemin koruyucu kalkanı olarak tedavi boyunca ve sonrasında gelişmekte olan beyin dokusunu her türlü riskten korur. Kan hastalıkları ve kanserle mücadele eden çocukların iyileşme yolculuğunda, sadece hastalığı yok etmek değil sinir sistemini tüm yan etkilerden arındırarak zihinsel fonksiyonları güvence altına almak bu bütünleşik takiple mümkündür. Modern tıbbın bu kolektif gücü, her çocuğun gelecekteki yaşam kalitesini ve nörolojik sağlığını en üst seviyede tutmayı hedefler.

Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Uzmanlık Eğitimi Nasıl İşler?

Çocuklarda görülen kan hastalıkları ve kanser türleri, yetişkinlerde karşılaşılan vakalardan tamamen farklı biyolojik dinamiklere sahiptir. Çocukların organları henüz büyüme aşamasında olduğu için hücre bölünmeleri çok hızlıdır. Bu hız, hastalıkların doğasını ve vücuda yayılma şeklini de değiştirir. Bu nedenle bu alanda çalışacak hekimlerin eğitimi oldukça uzun, meşakkatli ve ince detaylarla dolu bir yoldan geçer. Tıp fakültesi bitirildikten sonra üzerine tam dört yıl süren kapsamlı bir çocuk sağlığı ve hastalıkları ihtisası yapılır. Fakat süreç burada bitmez. Bunun da üzerine üç yıl süren, sadece kan hastalıkları, kemik iliği yetmezlikleri ve çocukluk çağı kanserlerine odaklanan çok yoğun bir yandal eğitimi eklenir. Bu süreç toplamda en az on yedi yıllık büyük bir adanmışlık ve teorik bilgi birikimi gerektirir.

Alanın kendi içinde çocuk hematolojisi ve çocuk onkolojisi olmak üzere iki farklı dalı bulunsa da hastalıkların karmaşık doğası gereği bu iki birim günümüzde tamamen iç içe geçmiş durumdadır. Örneğin kan kanseri olarak bilinen lösemi, özünde kemik iliğinden kaynaklanan bir kan hastalığıdır. Ancak aynı zamanda kötü huylu hücrelerin vücuda yayıldığı ağır bir kanser türüdür. Dolayısıyla her iki disiplinin de ortak ilgi alanına ve uzmanlığına girer. Bu bütünleşik yapı çocukların vücudunda meydana gelen anormal hücre çoğalmalarını veya kan pulcuklarındaki eksiklikleri tek bir çatı altında, büyük bir resim olarak görmeyi sağlar. Sürece dahil olan temel uzmanlık alanları şunlardır:

• Çocuk Hematolojisi
• Çocuk Onkolojisi
• Çocuk Nörolojisi
• Çocuk Beyin Cerrahisi
• Radyasyon Onkolojisi

Basit Bir Kansızlık Çocuğu Etkileyerek Beyin Gelişimini Nasıl Yavaşlatır?

Toplumda genellikle sadece bir halsizlik nedeni olarak görülen ve çok önemsenmeyen kansızlık, tıbbi adıyla anemi, aslında gelişmekte olan bir çocuğun beyni için çok kritik bir tehdittir. Kanın vücuttaki en temel görevi, dokulara yaşamsal önem taşıyan oksijeni ulaştırmaktır. Beyin, vücut ağırlığının çok küçük bir kısmını oluştursa da alınan oksijenin neredeyse beşte birini tek başına tüketir. Yeterli oksijen gitmediğinde, beyin hücreleri arasındaki iletişim yavaşlar ve yeni bağlantıların kurulması aksar.

Özellikle ülkemizde çok sık rastlanan demir eksikliği ve B12 vitamini eksikliği, sinir sisteminin alt yapısını doğrudan zayıflatır. B12 vitamini, sinir hücrelerinin etrafını tıpkı bir elektrik kablosunun plastik kılıfı gibi saran miyelin tabakasının yapımında kullanılır. Bu kılıf olmadığında veya zayıf olduğunda elektriksel sinyaller yavaşlar. Çocukta yürüme, konuşma veya algılama gibi becerilerde duraklamalar ve hatta gerilemeler görülebilir. Demir ise beyindeki kimyasal habercilerin üretimi için olmazsa olmaz bir maddedir. Demir eksikliğinde dikkat dağınıklığı, yorgunluk ve öğrenme güçlüğü kaçınılmaz bir hale gelir. Bu vitamin ve minerallerin eksikliğinde vücutta gözlemlenebilen temel belirtiler şunlardır:

• Soluk cilt rengi
• Sürekli yorgunluk hissi
• İştahsızlık
• Dikkat eksikliği
• Unutkanlık
• Sinirlilik

Orak Hücreli Anemi Gibi Kalıtsal Hastalıklar Sinir Sistemini Neden Tehdit Eder?

Genetik yollarla aileden çocuğa geçen bazı özel kansızlık türleri, sıradan bir demir eksikliğinden çok daha farklı ve tehlikeli mekanizmalarla çalışır. Bunların başında Akdeniz Anemisi olarak bilinen Talasemi ve Orak Hücreli Anemi gelir. Orak hücreli anemide kırmızı kan hücreleri, o alışkın olduğumuz yuvarlak ve esnek yapısını kaybederek bir “orak” veya “hilal” şeklini alır.

Bu şekil bozukluğu sadece hücrenin oksijen taşıma kapasitesini düşürmekle kalmaz, aynı zamanda hücrelerin damar içinde birbirine takılarak kümelenmesine neden olur.

Beyne giden incecik kılcal damarlarda bu hastalıklı hücreler sıkıştığında, o bölgeye giden kan akışı aniden ve tamamen kesilir. Bu damar tıkanıklıkları, ne yazık ki çocukluk çağında karşılaşılan iskemik inme, yani felç vakalarının en önemli nedenlerinden biridir. Beynin oksijensiz kalması saniyeler içinde kalıcı hücre ölümlerine yol açabileceği için bu hastaların çok sıkı bir şekilde takip edilmesi gerekir. İleride yaşanabilecek bir tıkanıklığı veya inme riskini önceden tespit edebilmek amacıyla hastanelerde düzenli olarak kullanılan bazı takip yöntemleri aşağıdaki gibidir:

• Transkraniyal Doppler Ultrasonografi
• Detaylı nörolojik muayene
• Düzenli kan sayımı
• Oksijen satürasyon ölçümü

Hemofili Gibi Kanama Bozukluklarında Kafa İçi Kanamalara Karşı Nasıl Bir Yol İzlenir?

Kanın damar dışına çıktığında pıhtılaşıp kanamayı durdurması, sağlıklı bir vücudun en temel savunma mekanizmalarından biridir. Ancak Hemofili veya von Willebrand gibi genetik geçişli hastalıklarda, kanda bu pıhtılaşmayı sağlayan özel proteinler ya hiç yoktur ya da görevini yapamayacak kadar azdır. Bu durum çocukların günlük hayatta yaşadıkları sıradan kazaları bile anında hayati bir tehlikeye dönüştürür.

Özellikle kafa bölgesine alınan darbeler, nörolojik açıdan büyük bir alarm durumudur. Sağlıklı bir çocukta sadece hafif bir şişlik veya morluk yaratacak ufak bir çarpma, hemofili hastası bir çocukta kafatasının içinde sinsi ve durmak bilmeyen bir beyin kanamasına yol açabilir. Eklem içi kanamalar da çok ağrılı ve tehlikelidir ancak merkezi sinir sisteminde meydana gelen bir kanama doğrudan yaşamı tehdit eder. Bu yüzden kafasını çarpan bir hemofili hastası acil servise getirildiğinde, tomografi veya MR gibi görüntüleme cihazlarının sonuçları asla beklenmez. Zamanla yarışılır. Vücutta eksik olan o pıhtılaşma proteini derhal damar yoluyla çocuğa verilir ve olası bir sızıntının önü erkenden kesilmeye çalışılır. Bu hastalar için yüksek risk taşıyan durumlar şunlardır:

• Düşmeler
• Çarpmalar
• Trafik kazaları
• Ağır spor aktiviteleri
• Şiddetli baş ağrıları
• Açıklanamayan kusmalar

Çocukluk Çağı Kanserlerinin En Yaygını Olan Lösemi Tedavisinde Omurilik Nasıl Korunur?

Halk arasında kan kanseri olarak bilinen lösemiler, çocukluk çağında karşılaşılan tüm kanser vakalarının neredeyse üçte birini oluşturur. Kemik iliğinde üretilen kan hücrelerinin kontrolü kaybedip anormal şekilde çoğalmasıyla başlayan bu hastalıkta, en sık karşılaşılan tür Akut Lenfoblastik Lösemi’dir. Bu anormal ve hastalıklı hücreler, sadece kanın içinde dolaşmakla yetinmezler. Vücudun kendi savunma mekanizmalarından ve damar yoluyla verilen güçlü ilaçlardan kaçmak için kendilerine güvenli limanlar ararlar.

Bu limanların en başında, beyni ve omuriliği çepeçevre saran sıvının bulunduğu anatomik alanlar gelir. Hastalıklı kanser hücreleri, kan-beyin bariyeri adı verilen o çok sıkı koruyucu zarı aşarak beyin omurilik sıvısının içine saklanabilirler. Bu sinsi durumu engellemek ve sinir sistemini güvence altına almak için onkolojik tedavi protokollerinin içine koruyucu bir yöntem eklenmiştir. Çocuğun bel bölgesinden ince ve özel bir iğne ile omurilik sıvısının bulunduğu boşluğa girilir ve kanser hücrelerini yok edecek ilaçlar doğrudan bu sıvının içine zerk edilir.

Bu işleme intratekal kemoterapi adı verilir. Tedavi süresince çocuğun sinir sisteminde herhangi bir hasar oluşup oluşmadığını anlamak için sürekli gözlem yapılır. Tedavi sırasında yakından takip edilen tehlikeli nörolojik bulgular şunlardır:

• Yüz felci bulguları
• Yutma güçlüğü
• Boyun sertliği
• Görme değişiklikleri
• Kas güçsüzlüğü

Çocuklarda Ortaya Çıkan Katı Beyin Tümörü Vakalarında Teşhisi Hızlandıran Sinyaller Nelerdir?

Kan kanserlerinden sonra çocuklarda en sık karşılaşılan ikinci büyük tehlike, doğrudan merkezi sinir sisteminde, yani beyin ve omurilikte ortaya çıkan katı tümörlerdir. Bu aşamada pediatrik nöro-onkoloji disiplini devreye girer ve süreç genellikle çocuğun hal ve hareketlerinde, fiziksel yeteneklerinde meydana gelen sıra dışı değişimlerin fark edilmesiyle başlar. Vücudun başka bir yerindeki tümör büyümek için kendine esnek dokular arasında alan bulabilir ancak kafatası kapalı, sert bir kemik kutudur. İçeride büyüyen her fazladan doku, beynin sağlıklı kısımlarına baskı yapar ve içerideki sıvı basıncını hızla yükseltir.

Tümörün klinik belirtileri, beynin neresine yerleştiğine göre çok büyük değişiklikler gösterir. Eğer tümör beynin denge merkezi olan beyincik bölgesine yerleşmişse çocuk sürekli düşmeye başlar, dengesi bozulur veya yürüyüşü sakarlaşır. Görme sinirlerine yakın bir yerdeyse gözlerde kayma veya çift görme şikayetleri başlar. Hastalığın erken dönemde yakalanması, cerrahi müdahalenin başarısını doğrudan etkiler. Ailelerin ve hekimlerin çok dikkatli olması gereken ve beyin tümöründen şüphelenilmesini sağlayan temel erken sinyaller şunlardır:

• Sabahları şiddetli baş ağrısı
• Fışkırır tarzda kusma
• Çift görme
• Denge kaybı
• Sık düşme
• İstemsiz göz hareketleri
• Anormal baş büyümesi

Kafa İçi Basınç Artışı (KİBAS) Olarak Bilinen Acil Durumda Hangi Tedaviler Uygulanır?

Beyin tümörlerinin yarattığı kitle etkisi veya beyin omurilik sıvısının dolaşım yollarının tıkanması sonucunda kafatasının içindeki basıncın tehlikeli seviyelere çıkmasına Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu, kısaca KİBAS adı verilir. Bu tablo çocuk nöro-onkolojisinin en kritik acillerinden biridir. Kafatasının içindeki basınç kontrolsüzce arttıkça, beynin hayati fonksiyonları kontrol eden sap kısmına doğru çok ciddi bir sıkışma meydana gelir.

Eğer bu basınca çok hızlı bir şekilde müdahale edilmezse dakikalar içinde geri dönüşü olmayan sinirsel hasarlar, kalıcı felçler, derin koma veya maalesef hayati tehlike ortaya çıkar. Bu acil durumda asıl amaç tümörün etrafında biriken ve beyne baskı yapan sıvı ödemini hızla dağıtmak ve sağlıklı beyin dokusunu rahatlatmaktır. Öncelikle damar yoluyla çok güçlü kortizonlu ilaçlar verilerek bu hücresel ödem hedef alınır. Beyin dokusunun içindeki o fazla suyu çekip kana karıştırarak vücuttan idrar yoluyla atmak için özel yoğunluklu ozmotik serumlar kullanılır. Mekanik olarak da çocuğun yatak başı belirli bir açıya kaldırılarak yerçekiminin yardımıyla baştaki göllenmiş kanın aşağı doğru akması kolaylaştırılır. KİBAS durumunda uygulanan temel acil müdahale adımları şunlardır:

• Kortikosteroid ilaç verilmesi
• Ozmotik serum uygulanması
• Kafa yatağının yükseltilmesi
• Cerrahi şant takılması
• Acil tümör operasyonu

Kanser Tedavisinde Kullanılan Ağır Kemoterapi İlaçları Sinir Sisteminde Nasıl Yan Etkiler Yaratır?

Kanser hücrelerini tamamen yok etmek amacıyla vücuda verilen kemoterapi ilaçları veya uygulanan radyoterapi ışınları çok güçlü ve yıkıcı silahlardır. Ancak bu silahlar ne yazık ki sadece hastalıklı hücreleri değil bazen çevredeki sağlıklı beyin ve sinir hücrelerini de olumsuz yönde etkileyebilir. Aileleri süreç boyunca en çok endişelendiren konulardan biri de budur. Tedavi gören bir çocukta aniden nörolojik bir sorun ortaya çıktığında akla ilk olarak tümörün büyüdüğü veya beynin başka bir yerine sıçradığı senaryosu gelir.

Fakat çoğu zaman klinik olarak karşılaşılan tablo tamamen ilaçların yarattığı nörotoksisite adı verilen sinirsel tahriş veya zehirlenme durumudur. Örneğin bazı ağır lösemi ilaçları kan-beyin bariyerinin kusursuz yapısını geçici olarak bozarak beyin dokusunda aşırı sıvı birikmesine yol açar. PRES adı verilen bu klinik sendromda çocuğun tansiyonu aniden çok yüksek değerlere çıkar, şiddetli havaleler (nöbetler) geçirebilir ve hatta geçici, tam görme kayıpları yaşayabilir. Bu durum dışarıdan bakıldığında çok korkutucu görünse de ilgili ilaçlar kesilip tansiyon acilen düşürüldüğünde beyin birkaç hafta içinde tamamen eski sağlıklı ve fonksiyonel haline döner. Bazı ilaçlar ise doğrudan el ve ayak parmaklarındaki ince sinir uçlarına zarar verir. Kemoterapi alan çocuklarda sıklıkla görülebilecek ilaca bağlı sinirsel yan etkiler şunlardır:

• Havale geçirme
• Geçici görme kaybı
• Ayak bileğini kaldıramama
• Parmak uçlarında uyuşma
• Kaslarda kuvvetsizlik
• Reflekslerde yavaşlama
• Yüksek tansiyon

Vücuttaki Bir Tümör Beyne Sıçramadan Paraneoplastik Sendrom Yoluyla Sinir Sistemini Nasıl Etkiler?

Kanserli bir tümörün beyne zarar vermesi için her zaman o bölgeye fiziksel olarak yayılması, oraya tutunması veya kütlesel bir baskı yapması gerekmez. Vücut, kanser hücrelerini yabancı bir düşman olarak fark ettiğinde onlarla savaşmak için bağışıklık sistemini hızlıca harekete geçirir ve antikor adı verilen savunma silahları üretir. Ancak bazen bu moleküler savunma mekanizmasının kafası karışır. Kanser hücrelerinin yüzeyindeki protein yapıları ile çocuğun tamamen sağlıklı olan beyin ve sinir hücrelerinin yüzeyindeki proteinler birbirine çok benzer özellikler taşıyabilir.

Bu yapısal benzerlik yüzünden bağışıklık sistemi kendi sağlıklı sinir hücrelerine durmaksızın saldırmaya başlar. Buna tıpta Paraneoplastik Sendrom adı verilir. Bunun en çarpıcı ve bilinen örneği, küçük çocuklarda görülen Opsoklonus-Miyoklonus Sendromu’dur. Bu sendroma yakalanan çocuğun gözleri sürekli, hızlı ve istemsizce her yöne doğru hareket eder; kolları ve bacakları uyku halinde bile sürekli sıçrar. Bu tabloyla karşılaşıldığında, çocuğun karnının derinliklerinde veya göğüs kafesinde gizlenmiş, henüz hiçbir fiziksel belirti vermemiş farklı bir tümör olma ihtimali çok yüksek kabul edilir. Bağışıklık sistemini dışarıdan verilen ilaçlarla sakinleştirmek ve esas tümörü bulup cerrahi olarak vücuttan çıkarmak bu hastalığın temel çözümüdür. Paraneoplastik sendromların tedavisinde sıklıkla başvurulan tıbbi yöntemler şunlardır:

• Steroid tedavisi
• İntravenöz immünoglobulin
• Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar
• Tümörün cerrahi çıkarımı

Nörolojik Hasarları Erken Teşhis Ederken Hangi İleri Görüntüleme ve Analiz Yöntemleri Kullanılır?

Çocuklarda kanser ve kan hastalıklarının kesin teşhisi veya tedavinin sinir sistemine verdiği gizli zararların tespit edilmesi, son derece titiz ve teknolojik bir araştırma gerektirir. Sadece dışarıdan yapılan fiziksel bir muayene ile beynin derinliklerinde veya kemik iliğinin o karanlık odalarında neler olup bittiğini anlamak imkansızdır. Bu süreçte en büyük yardımcılar, ileri teknolojiyle donatılmış modern tıbbi görüntüleme cihazları ve hassas laboratuvar analizleridir.

Çocuğun uykusunda nöbet geçirip geçirmediğini veya beynindeki elektriksel dalgalanmaların stres altında ne durumda olduğunu anlamak için saçlı deriye bağlanan elektrotlarla saatlerce, bazen günlerce sürebilen çekimler yapılır. Kanserin kemik iliğine yüzde kaç oranında yayıldığını görmek için mikroskobik düzeyde özel boyamalar ve lazerli hücre sayımları gerçekleştirilir. Işın tedavisi gören bir çocuğun ileriki yıllarda işitme veya görme kaybı yaşayıp yaşamayacağını erkenden öngörebilmek için, henüz çocukta hiçbir şikayet yokken bile sinir yollarının elektriksel iletim hızları ölçülür. Yapısal ve katı bir tümörün milimetrik boyutunu, doku yoğunluğunu veya cerrahi olarak ameliyat edilebilirliğini değerlendirmek için devasa manyetik alanlardan ve radyo dalgalarından yararlanılır. Hastanelerde bu süreçleri başarıyla yönetmek için kullanılan başlıca ileri teknoloji yöntemler şunlardır:

• Elektroensefalografi
• Video-EEG monitorizasyonu
• Uyarılmış potansiyel testleri
• Manyetik rezonans görüntüleme
• Akım sitometrisi
• Pozitron emisyon tomografisi

Nöro-Onkoloji Konseyi Adı Verilen Multidisipliner Toplantılarda Hastalar İçin Nasıl Kararlar Alınır?

Çocukluk çağı kanserleri, doğası gereği son derece karmaşık, anlık değişkenlik gösterebilen ve hem aileyi hem de hekimi çok zorlayan hastalıklardır. Bu kadar hassas ve çok bilinmeyenli devasa bir denklemde, hiçbir uzman hekim tek başına en kusursuz kararı veremez. Başarının, iyileşmenin ve hayatta kalma oranlarının artmasının asıl sırrı, birbirinden tamamen farklı alanlarda uzmanlaşmış bilim insanlarının bir araya gelerek hastayı tüm yönleriyle, ortak bir masada tartışmasından geçer. Buna tıpta multidisipliner yaklaşım adı verilir.

Modern kanser merkezlerinde özel olarak kurulan Çocuk Nöro-Onkoloji poliklinikleri ve konseyleri bu bilimsel dayanışma felsefesiyle çalışır. Her hafta düzenli olarak büyük bir toplantı odasında farklı branşların uzmanları toplanır. Hastanın röntgenleri, beyin MR’ları dev ekranlara yansıtılır; patoloji laboratuvarından gelen detaylı genetik test sonuçları satır satır analiz edilir. Cerrah tümörü en az hasarla nasıl çıkarabileceğini anlatırken, tıbbi onkolog ameliyat biter bitmez hangi kemoterapi ilacının başlanması gerektiğini planlar. Radyolog ise filmlerdeki en ufak lekenin canlı bir kanser dokusu mu yoksa ölü bir hücre mi olduğunu açıklar. Böylece her hasta için “standart” bir tedavi kalıbı değil tamamen onun genetiğine, kilosuna, yaşına ve tümörünün cinsine uygun, terzi işi kusursuz bir tedavi planı dikilir. Çocuğun hem fiziksel hem de psikolojik sağlığını korumak için bu hayati konseylerde aktif olarak yer alan temel üyeler şunlardır:

• Çocuk Onkolojisi Uzmanı
• Çocuk Nörolojisi Uzmanı
• Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı
• Radyasyon Onkolojisi Uzmanı
• Radyoloji Uzmanı
• Tıbbi Patoloji Uzmanı
• Klinik Psikolog
• Fizyoterapist

Tedavisi Başarıyla Biten Çocukları Uzun Dönem İzlem Sürecinde Hangi Adımlar Bekler?

Kanseri yenmek ve tedavileri başarıyla tamamlamak, şüphesiz ki hem o küçücük çocuğun hem de zorlu günleri geride bırakan ailenin hayatındaki en büyük ve en anlamlı zaferdir. Ancak son kemoterapi ilacını alıp hastaneden taburcu olmak, tıbbi sürecin tamamen bittiği ve defterin kapandığı anlamına kesinlikle gelmez. Tedavi sırasında mecburen uygulanan o çok güçlü ilaçlar veya özellikle baş ve boyun bölgesine verilen yüksek enerjili radyasyon ışınları, çocuk büyüdükçe, hatta o günlerden yıllar, on yıllar sonra bile vücutta bazı gecikmiş yan etkiler ortaya çıkarabilir. Bu yüzden tedavisi biten ve sağlığına kavuşan çocuklarımız, özel olarak tasarlanmış bir uzun dönem takip programının içine alınırlar.

Özellikle küçük yaşta beyin ışınlaması (radyoterapi) almış çocukların ileriki okul yaşantılarında matematik ve fen öğrenmede zorlanıp zorlanmadıkları, ezber yetenekleri, kısa süreli hafızaları ve derse odaklanma süreleri düzenli psikometrik zeka testleriyle detaylıca incelenir. Eğer herhangi bir bilişsel gerileme fark edilirse, çok erkenden özel eğitim destekleri başlatılarak çocuğun eğitim hayatından ve akranlarından geri kalması engellenir. Bunun yanı sıra geçmişte alınan ağır ilaçların yıllar sonra bambaşka bir tümörü tetikleme ihtimaline karşı tarama testleri hiç aksatılmadan büyük bir disiplinle devam ettirilir. Buradaki asıl amaç sadece hastayı o an hayatta tutan olmak değil hayatı boyunca çok kaliteli, bağımsız, toplumla iç içe ve mutlu bir şekilde yaşayan, kendi ayakları üzerinde durabilen sağlıklı bireyler yetiştirmektir. Uzun dönem izlem polikliniklerinde bu çocukların hayat boyu titizlikle takip edildiği başlıca kritik alanlar şunlardır:

• Nörobilişsel fonksiyonlar
• Büyüme ve gelişme eğrileri
• Hormon seviyeleri
• Okul başarısı
• Sosyal uyum becerileri
• İkincil kanser taramaları